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1 埋藏式心臟復律除顫器(ICD)的基本結構與功能 ICD由脈沖發(fā)生器和電極導線(xiàn)兩部分組成。脈沖發(fā)生器的主要構件包括電池、感知與起搏線(xiàn)路和電容器。電池供給能量，電容器的作用是充電、放電，感知與起搏線(xiàn)路則負責心電監測、識別室性心動(dòng)過(guò)速(VT)、心室顫動(dòng)(VF)及心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)放起搏脈沖。早期的電極為心外膜電極，需開(kāi)胸安裝，以后改進(jìn)為皮下電極，現在進(jìn)展為經(jīng)靜脈心內膜電極，從而使埋藏術(shù)大為簡(jiǎn)化。電極導線(xiàn)一方面將感知的信號傳入脈沖發(fā)生器，同時(shí)將起搏信號傳遞到心臟。由于電極型號的不同，電擊可通過(guò)經(jīng)靜脈電極與脈沖發(fā)生器的機殼完成，也可由經(jīng)靜脈心內膜電極本身完成。 ICD的基本功能是識別和處理快速心律失常及心動(dòng)過(guò)緩，其識別和處理心動(dòng)過(guò)緩的工作原理與抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器相同。此處只介紹識別及處理快速心律失常的原理。 1.1 快速心律失常的識別 以快速心律失常的心率(或與其相應的周長(cháng))及持續時(shí)間(或快速心律失常的周期數)作為基本識別標準，其又有初始識別及再識別之分，初始識別標準用于每陣快速心律失常發(fā)作的首次判斷，再識別標準用于經(jīng)ICD治療而未終止的快速心律失常的判斷。VT與VF主要通過(guò)頻率區分。不同廠(chǎng)家對上述識別標準的表示方法有所不同，比如CPI公司直接以頻率(次/分)和持續時(shí)間(s)表示，而Medtronic公司則以周長(cháng)代替頻率，以心動(dòng)周期的個(gè)數表示持續時(shí)間。以下舉例說(shuō)明ICD是如何識別快速心律失常的。 假如設定VT的識別標準為150 次/分，并希望VT發(fā)作持續時(shí)間為10 s時(shí)ICD即開(kāi)始治療。如果所用的ICD為CPI公司的Ventak PRx Ⅲ，頻率標準可直接設定為150次/分，持續時(shí)間設定為6 s，這是因為持續時(shí)間的計算是在滿(mǎn)足頻率標準后才開(kāi)始的。ICD持續監測心率的過(guò)程即是將每一個(gè)心動(dòng)周長(cháng)與頻率識別標準的周長(cháng)相比較的過(guò)程，當ICD在連續的10個(gè)心動(dòng)周長(cháng)中判斷有8個(gè)等于或短于所設定的識別標準周長(cháng)(頻率標準150次/分，周長(cháng)即為400 ms)時(shí)，ICD即確定滿(mǎn)足VT診斷標準并開(kāi)始計算持續時(shí)間。顯然，計算持續時(shí)間之前心動(dòng)過(guò)速已經(jīng)持續了至少10個(gè)心動(dòng)周期，以上述150次/分為識別標準，則10個(gè)心動(dòng)周期應為4 s，所以持續時(shí)間雖然設定為6 s而VT實(shí)際持續了10(4+6) s。在開(kāi)始計算持續時(shí)間后，如果10個(gè)心動(dòng)周期中一直有6個(gè)滿(mǎn)足頻率識別標準并且保持至所設定的持續時(shí)間終了(按上述舉例為6 s)，則在持續時(shí)間終了時(shí)即開(kāi)始治療程序，否則需重新滿(mǎn)足連續10個(gè)心動(dòng)周期中有8個(gè)符合頻率標準方才開(kāi)始計算持續時(shí)間。同樣情況下，如果使用Medtronic公司的Jewel系列產(chǎn)品，則需設頻率標準為400 ms，持續時(shí)間為24個(gè)心動(dòng)周期(10秒鐘應為25個(gè)心動(dòng)周期，但可程控參數中沒(méi)有25這個(gè)值)，如果24個(gè)心動(dòng)周期連續滿(mǎn)足識別標準即開(kāi)始治療程序。此種ICD的頻率標準與持續時(shí)間是同時(shí)得到滿(mǎn)足的，也就是說(shuō)，其持續時(shí)間的計算起點(diǎn)與CPI公司的不同。關(guān)于VF持續時(shí)間的設置亦舉例說(shuō)明。假如VF頻率標準擬定為200次/分，希望持續6 s開(kāi)始治療，CPI公司產(chǎn)品的設置方法與VT相同，即頻率為200次/分，持續時(shí)間為3 s(因10個(gè)心動(dòng)周期占用時(shí)間為3 s)；Medtronic公司的產(chǎn)品需設頻率標準為300 ms、持續時(shí)間為15/20。后者的含義是連續20個(gè)心動(dòng)周期(持續6 s)中15個(gè)能滿(mǎn)足所設定的頻率標準周長(cháng)即達到診斷條VF的診斷只有心率及持續時(shí)間的標準，而VT的診斷除了上述的基本標準外，還有輔助標準供選用，以便與竇性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)相鑒別。常用者有快速心律失常的突發(fā)性(Onset不足。 VF的診斷只有心率及持續時(shí)間的標準，而VT的診斷除了上述的基本標準外，還有輔助標準供選用，以便與竇性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)相鑒別。常用者有快速心律失常的突發(fā)性(Onset)和穩定性(Stability)，目前有的ICD增設了QRS群波寬度，用以鑒別VT和室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)。 突發(fā)性是指心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始的聯(lián)律間期較竇性心律周長(cháng)縮短的程度，通常以百分率表示。VT都是突發(fā)突止的，而竇性心動(dòng)過(guò)速一般都是逐漸發(fā)生、逐漸終止的。因此兩者可以用突發(fā)性標準進(jìn)行鑒別。突發(fā)性的具體設定系根據患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)聯(lián)律間期的規律來(lái)確定，比如每次聯(lián)律間期較竇性心率周長(cháng)短25%，則可設其突發(fā)性為20%。一旦選設了突發(fā)性，則需同時(shí)達到初始識別標準的心率、持續時(shí)間以及突發(fā)性才滿(mǎn)足VT的診斷條件。 穩定性是指心動(dòng)過(guò)速不同周長(cháng)間差別的最大允許范圍，也就是心動(dòng)過(guò)速時(shí)心律的規整性，通常以毫秒表示。心房顫動(dòng)也會(huì )出現快速心室率，但心律不規整，而VT時(shí)心律規整或僅有輕度不齊。因此，兩者可以穩定性鑒別之。假如我們觀(guān)察到既往VT時(shí)各周長(cháng)間差別不超過(guò)30 ms，可將穩定性設為40～50 ms。選用了穩定性標準后，必須同時(shí)達到初始識別標準的心率、持續時(shí)間及穩定性才滿(mǎn)足VT的診斷條件�；颊呷敉瑫r(shí)有SVT可加用QRS波群寬度標準予以鑒別。 1.2 快速心律失常的治療 快速心律失常的治療有電擊(Shock)和抗心動(dòng)過(guò)速起搏(Antitachycardia pacing,ATP)兩種方式。 (1)電擊：目前多數產(chǎn)品電擊能量可程控范圍為0.1～34 J。產(chǎn)品型號不同，具體參數設置有一定差異，少數產(chǎn)品最大電擊能量可達42 j，多數產(chǎn)品可連續電擊6次。VF和VT都可使用這種方式。 (2)ATP：有兩種基本形式，即短陣快速起搏(Burst pacing)及周長(cháng)遞減起搏(Ramp pacing)。 ①短陣快速起搏是指在同一陣起搏中，周長(cháng)相等且短于心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)的起搏方式。起搏周長(cháng)的設定多以心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)的百分率表示，通常以心動(dòng)周期周長(cháng)的75%～80%作為設定值，其終止心動(dòng)過(guò)速的成功率較高。每一陣起搏的脈沖數根據治療效果決定，起搏脈沖數太少不易成功，太多亦無(wú)必要，甚或使心律失常加速。 ②周長(cháng)遞減起搏是指在同一陣起搏中，周長(cháng)逐漸縮短的起搏方式。這種方式終止心動(dòng)過(guò)速的成功率高于短陣快速起搏，但使心律失常加速的機會(huì )也多，起搏脈沖數較多時(shí)尤其如此。 VF的治療只能選用電擊方式。一般地說(shuō)，首次電擊的能量要比所測除顫閾值高5～10 j，而從第二次開(kāi)始應該使用最大能量。VT的治療可選用ATP及電擊兩種方式。電擊能量從0.1～34 j可供選擇，一般較低的能量即可奏效。ATP可以設定多個(gè)程序，每個(gè)程序內可以選用兩種起搏方式中的一種，而且可以進(jìn)行掃描。所謂掃描是指當一次ATP無(wú)效時(shí)，下一次ATP的起搏周長(cháng)或(和)聯(lián)律間期可自動(dòng)按所設置的數值縮短。因此，VT的治療可采用首選ATP，無(wú)效時(shí)進(jìn)行低能量電擊復律，再無(wú)效時(shí)進(jìn)行高能量電擊復律的階梯治療方法。 此外，ICD尚具備儲存心內心電圖以及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的時(shí)間、周長(cháng)、聯(lián)律間期、治療時(shí)間、方式和治療后的反應等信息的功能，以供隨訪(fǎng)及合理調整診斷與治療程序之用。 ICD都具有電生理檢查功能。借助這種功能可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速及檢驗治療程序的效果。 2 ICD工作程序的設置 2.1 設置工作區 根據病人快速心律失常發(fā)作及治療特點(diǎn)設2～3個(gè)工作區(1個(gè)VF區、1～2個(gè)VT區)。 2.2 設置快速心律失常的診斷程序 (1)設置每個(gè)工作區的頻率閾值：VF一般為200～250 次/分，VT的頻率閾值要比臨床發(fā)作頻率低10～20次/分，兩個(gè)VT區的頻率至少相差20 次/分。再識別與初始識別頻率標準相同。 (2)設置VF及VT的持續時(shí)間：VF的初始識別持續時(shí)間以3～5 s為宜，VT的持續時(shí)間可相應延長(cháng)，但一般不超過(guò)10 s；再識別的持續時(shí)間要短于初始識別者。 (3)突發(fā)性、穩定性標準：有可能發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速者加用突發(fā)性標準，有心房顫動(dòng)病史者加用穩定性標準。 2.3 設置快速心律失常的治療程序 (1)VF的治療程序：VF區只設電擊復律，第一次電擊能量比除顫閾值高5～10 j，為安全起見(jiàn)從第二次開(kāi)始使用最大電擊能量，最后1～2次可對調電擊極性。 (2)VT的治療程序：按ATP－低能量電擊復律－高能量電擊復律的階梯治療原則設置。低頻率VT區可只設ATP或加用低能量電擊，高頻率室速區可只設電擊復律，亦可開(kāi)始使用一個(gè)周長(cháng)遞減起搏的ATP程序。180次/分以下的VT采用ATP方式終止的成功率較高，一般先用短陣快速起搏，起搏周長(cháng)從心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)的80%左右開(kāi)始，每陣4～10個(gè)脈沖，陣間遞減10 ms限定最小周長(cháng)為200 ms，共設4～6陣。周長(cháng)遞減起搏間期一般由心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)的90%左右開(kāi)始，陣內、陣間均可遞減5～10 ms，起搏脈沖可以固定也可逐漸增加，常用4～6個(gè)。電擊程序排在A(yíng)TP之后，首次能量為1～10 J，第二次增加5～10 j，第三次開(kāi)始可用最大能量。ATP參數及電擊能量的設定最好以術(shù)前或術(shù)中電生理檢查的結果為據。 2.4 設置抗心動(dòng)過(guò)緩起搏工作參數。 2.5 設置信息儲存工作參數(心電圖儲存耗電較多，注意程控儀中的提示)。 2.6 注意事項 ①術(shù)中測定除顫閾值時(shí)，VF終止程序的電擊次數不宜超過(guò)2次，第二次要選用最大能量。2次無(wú)效時(shí)，應立即行體外除顫，以策安全。 ②ICD的工作參數要根據隨訪(fǎng)結果及時(shí)調整。 ③每次程控后打印結果，確認所設工作參數無(wú)誤。 |
